Diyetisyen Şeyma İzmit | Diyetisyen Şeyma İzmit

Diyetisyen Şeyma İzmit

Online Beslenme ve Diyet Değerlendirme Formu

Form

Adınız - Soyadınız*

Medeni Durumunuz*

Evli

Bekar

Mesleğiniz*

Cinsiyetiniz*

Erkek

Kadın

Yaşınız*

Kilonuz ve Boyunuz*

İkamet Edilen Şehir - Ülke*

Telefon Numaranız*

Tanısı Konulmuş Hastalığınız*

Yok

Var

Var ise Hastalığınızı Açıklayınız

Geçirdiğiniz Bir Ameliyat*

Yok

Var

Var ise Geçirdiğiniz Ameliyatı Yazınız

Düzenli Kullandığınız İlaç *

Yok

Var

Var ise Kullandığınız İlacı Yazınız

Besin Alerjisi*

Yok

Var

Var ise Hangi Besine Alerjinizin Olduğunu Yazınız

Uyku Düzeniniz*

Var

Yok

Var ise Kaç Saat Uyuyorsunuz?

Regl Düzeniniz

Yok

Var

Var ise Regl Düzeninizi Açıklayınız

Düzenli Tuvalet Alışkanlığınız*

Yok

Var

Var Düzenli Tuvalet Alışkanlığınızı Açıklayınız

Midenize Rahatsızlık Veren Yiyecek / İçecek*

Yok

Var

Var ise Hangi Yiyecek / İçecek Açıklayınız

Psikolojik Durumunuz Beslenmenizi Etkiler Mi?*

Etkiler

Etkilemez

Psikolojik Durumunuzu Etkiler ise Açıklayınız

Alkol Tüketim Miktarınız*

Yok

Var

Var ise Alkol Miktarını Yazınız

Düzenli Yaptığınız Fiziksel Aktivite Var Mı?*

Yok

Var

Var ise Hangi Aktiviteler Olduğunu Açıklayınız

Su Tüketiminiz*

0 / 1 Lt

1 / 2 Lt

3 Lt +

Günlük Çay / Kahve Tüketim Miktarınız*

Günlük Şeker Tüketim Miktarınız*

Günlük Asitli İçecek Tüketim Miktarınız*

Hedeflediğiniz Kilo*

Bunların Dışında Eklemek İstedikleriniz...

Beni Takip Edin!

Diyetisyen

Şeyma İZMİT

İletişim Saatleri

Pazartesi - Cumartesi
10.00 - 21.00

İletişim

Telefon:

+90 507 470 75 20

diyetisyenseymaizmit@gmail.com

www.seymaizmit.com internet sitesinde yayınlanan yazı, bilgi ve kişisel fotoğrafların her türlü hakkı Umut Yeşilyaprak'a aittir. Kaynak gösterilerek dahi iktibas edilemez.